苏庆军医生的科普号

腰椎间盘突出症患者，如果不是处于疼痛急性期，可以进行夫妻生活。 腰椎间盘突出症是由于椎间盘遭受外力或长期累积性劳损所致的椎间盘退行性改变，椎间盘向后侧或后外侧膨出、突出，压迫脊髓或神经根，引起腰痛、下肢疼痛、麻木等一系列症状和体征。 椎间盘在仰卧位和侧卧位时所承受的压力均比站立位时小，因此，患病一方在夫妻生活中出于仰卧位或者侧卧位对椎间盘的影响极小，夫妻双方互相理解、互相体谅对方的感受，健康的伴侣在夫妻生活中发挥主动性，只是需要注意在夫妻生活过程中动作轻柔、避免过度用力即可进行满意的夫妻生活。腰椎间盘突出症患者平时注意坐姿、避免久坐，加强腰背肌功能锻炼，比如游泳、小燕飞、五点支撑均有助于在夫妻生活中避免腰部的用力过度。

腰椎间盘突出症是临床脊柱外科的常见病和多发病，经过脊柱外科医生的临床检查和影像学检查后即可明确诊断，治疗腰椎间盘突出症的方法有许多种，到底应该接受那种治疗方法是许多腰椎间盘突出症患者的困惑。 腰椎间盘突出症诊断确定后首先应该进行系统的保守治疗：卧床休息、药物治疗、物理治疗，腰背肌锻炼。如果经过上述系统的保守治疗无效后应该考虑手术治疗。 许多患者因为第一次患病，对传统的手术治疗难免产生恐惧，在接受传统的手术治疗犹豫不决时可以首先进行微创治疗。下面介绍目前国际上治疗腰椎间盘突出症的新技术---微创低温等离子射频消融术。 患者俯卧在手术台上，消毒铺巾后，用1%利多卡因局部麻醉后，在C臂X-ray透视引导下，在腰背部侧后方向病变椎间盘内穿入直径1mm的穿刺针，穿刺针位置准确无误后，拔出针芯，经空心针插入射频消融针，进入椎间盘内进行消融，消融结束后拔出穿刺针，手术结束。 低温等离子射频消融术的原理：通过等离子刀将射频能量作用于椎间盘内部，汽化消融部分椎间盘髓核组织，然后再利用精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至约70度，使髓核体积缩小，降低椎间盘内的压力，从而缓解椎间盘突出对神经根的压迫而达到治疗的目的。 微创低温等离子射频消融术的优点：1、安全性高：等离子工作温度在40-70度，低温安全，不开刀创伤小、最大限度保护纤维环壁，不破坏正常椎间盘组织；术中对骨性结构无破坏，对脊椎稳定性影响小。2、创伤小，术中几乎不出血，局部皮肤只有1mm针孔疤痕，不影响美观，恢复快，术后2-3天即可下底活动出院。图1 在C臂X-ray透视监视下，穿刺针进入椎间盘图2在C臂X-ray透视监视下，穿刺针进入椎间盘图3 拔出针芯后经空心针插入射频消融针图4 拔出针芯后经空心针插入射频消融针图5 正在进行射频消融术图6 术毕，针孔棉球覆盖；和实施手术用穿刺针图7 实施手术的射频针

随着科学技术的飞速发展，医疗设备不断更新和完善，对患者的辅助检查手段不断进步，人们对疾病的认识不断加深；同时，医疗检查的费用也相应提高，这对广大农民朋友和一些基层居民的健康支出增加了经济负担。颈腰腿痛是骨科门诊最常见的疾病，出现颈腰腿痛去医院就诊应该做哪些检查即诊断了疾病，又能够节省经济支出呢？ 首先，医生对患者进行认真仔细的腰腿痛相关的体格检查，对疾病有一定的初步判断， 其次，医生决定是否需要进行相关的辅助检查。如果需要，做哪些检查？是一次进行多项检查还是根据每次检查结果结合临床分析判断后进行下一项检查？ 颈腰椎X-ray检查：腰椎的生理曲度是否存在、有无腰椎退变性侧凸、有无骨质增生、有无骨质破坏、有无脊柱“竹节样”改变、有无腰椎滑脱，有无腰椎峡部裂等的判断非常有意义，同时，可以拍摄颈、腰椎过屈过伸侧位片有利于了解颈、腰椎的稳定性，腰椎站立位X-ray片对判断腰椎在站立位的稳定性有非常重要的临床意义，这是腰椎CT和MR不能代替的。但是不能够判断有无腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症。X-ray检查是颈腰痛的基本检查手段。 颈腰椎CT检查：CT检查对骨组织有比较好的优越性，对有无骨破坏的判断较MR有优越性，对怀疑骨结核和骨肿瘤的患者，有必要进行CT三维重建检查，可以判断骨破坏的范围和周围有无脓肿等；对X-ray怀疑骨折或临床怀疑骨折X-ray正常的患者CT扫描或三维重建可以提高腰椎骨折特别是轻微骨折（X-ray 可能遗漏）的诊断准确率；CT对椎间盘的扫描可以判断有无腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症，对体内有金属材料（钛金属除外）的患者，因其大多数不能接受MR检查，脊髓造影后CT有利于提高腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的诊断率和准确率；对怀疑椎间盘源性疼痛的患者进行椎间盘造影后CT扫描，可以判断椎间盘退变的程度和腰腿痛的病变“责任”节段。当然，其对脱出后游离于椎管内的椎间盘组织有可能遗漏，造成漏诊，如果条件许可，对拟手术的患者，术前不能够单纯根据CT结果进行手术，建议做腰椎MR,有利于术前诊断明确，制定详细的手术方案，提高手术的临床效果。 CT检查只能在平躺的状态下进行，不能判断颈椎或腰椎的稳定性，也就意味着不能完全代替X-ray。 颈、腰椎MR检查: MR对软组织有比较好的优越性，因此，怀疑脊髓损伤的患者，MR是必不可少的检查手段，可以判断有无脊髓有无受到外在压迫，有无脊髓内水肿、出血、脊髓部分断裂还是全部断裂等；CT检查不能提供上述信息，怀疑颈椎病患者拍摄颈椎X-ray后，如果有必要可以拍摄颈椎MR检查，判断脊髓有无受压，受压的程度，致压物来自脊髓的前方还是后方，颈椎CT检查只有在颈椎MR检查后发现脊髓前方后方有压迫，致压物怀疑是骨性压迫时进行，因其对脊髓的检查意义不大。腰椎MR检查可以从矢状位、冠状位和横断面判断硬脊膜和神经根有无受压，压迫的程度，突出的椎间盘是否突破后纵韧带，是否游离于椎管内以及是否已上下移动等，对椎体周围软组织显影较CT清楚，有利于判断脊柱肿瘤有无周围软组织侵润。另外，MR对判断脊柱骨折是新鲜骨折或陈旧骨折非常准确，对腰椎管进行水成像在某种程度上可以代替脊髓造影。 MR检查和CT一样，只能在平躺的状态下进行，不能判断颈椎或腰椎的稳定性，也就意味着不能完全代替X-ray。 综上所述，颈腰痛的检查，X-ray、CT和MR检查三者各自有其优缺点，不能完全互相代替，也就意味着根据病情需要，进行合理的检查，价格高的MR和CT不能完全代替X-ray。 最后，对一般的患者提个建议，接受医生的建议，进行X-ray检查，放弃X-ray检查而直接要求医生进行 所谓精确的高级检查—MR检查，有时会造成漏诊。下面我给大家讲个小故事： 70多岁的李先生，腰腿痛2年，近3月疼痛明显加剧，站立后或行走时腰腿痛出现，不能缓解，卧床休息后很快疼痛缓解或消失。李先生去医院就诊后，医生建议他拍摄腰椎X-ray片，他要求直接进行腰椎MR检查，腰椎MR结果显示：腰椎序列正常，腰椎管狭窄。但是与其临床症状不符，医生再次建议他拍摄腰椎站立位X-ray片，结果显示：腰椎退变性滑脱症（Ⅱ度），与其临床症状相符，如果李先生第一次接受医生建议拍摄腰椎站立位X-ray片，即可明确诊断，又可节省费用。 为什么腰椎MR检查漏诊了腰椎退变性滑脱症？原来腰椎MR只能在平躺状态下进行，李先生滑脱的腰椎在平躺状态下复位了，因此，腰椎MR遗漏了。而在拍摄腰椎站立位X-ray片时，腰椎出现滑脱，反映了疾病的正常状态。 对能够站立的患者，拍摄腰椎或胸椎X-ray片时尽可能选择站立位片拍摄，能够准确反映胸腰椎的病理变化。

药物治疗：适应证：已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少(-2.5<T<-1.0)< SPAN>并伴有骨质疏松症危险因素者。主要有三类药物：（1）抗骨吸收药物；（2）促进骨形成药物；（3）其它药物。（1）抗骨吸收药物： ①双膦酸盐类：有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐(Alendronate)(福善美或固邦)可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。国内已有阿仑膦酸盐制剂。其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐(Etidronate)也可探索性地应用(周期用药)。应用时应根据各种制剂的特点，严格遵照正确的用药方法(如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200ml清水送服，进药后30分钟内不能平卧和进食)，极少数病人发生药物返流或发生食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。目前临床上应用的阿仑磷酸钠有10mg/片(每日一次)和70mg/片(每周1次)两种，后者服用更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依从性。 ②降钙素类：能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。目前应用于临床的降钙素类制剂有二种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200IU合成鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息)，能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。一般情况下，应用剂量为鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2～5次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日；鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。应用降钙素，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。 ③选择性雌激素受体调节剂(SERMs)：有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片雷诺昔芬(Raloxifene，60mg)，能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。该药只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。 ④雌激素类：此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则：适应证：有绝经期症状(潮热、出汗等)及（或）骨质疏松症及（或）骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。禁忌证：雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。（2）促进骨形成药物：甲状旁腺激素(PTH)：随机双盲对照试验证实，小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20ug/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。（3）其它药物： ①活性维生素D：适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。老年人更适宜选用活性维生素D，它包括1α-羟维生素D(α-骨化醇)和1,25-双羟维生素D(骨化三醇)两种，前者在肝功能正常时才有效，后者不受肝、肾功能的影响。应在医师指导下使用，并定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为0.25～0.5ug/d；α-骨化醇为0.25～0.75ug/d。在治疗骨质疏松症时，可与其它抗骨质疏松药物联合应用。 ②中药：经临床证明有效的中成药如强骨胶囊亦可按病情选用。 ③植物雌激素：尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。